子宫内膜异位症与不孕和生育

　　子宫内膜异位症基础知识

　　子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，大约有10%的育龄妇女患有子宫内膜异位症。正常情况下子宫内膜是长在子宫内壁，为怀孕胚胎着床做准备，如果没有怀孕，子宫内膜脱落出血就有了每月的月经。由于各种原因，子宫内膜长到了子宫腔外，就形成了子宫内膜异位症。这些异位的子宫内膜病灶也会随月经周期的变化而脱落，出血。子宫内膜异位症最常见的部位是卵巢和盆腔表明的腹膜。轻者只是腹膜或卵巢表明的小缺损，小水泡或者小出血点，重者导致盆腔粘连，形成巧克力囊肿。

子宫内膜异位症最常见的症状是继发性痛经。何为继发性呢？就是开始来月经（初潮）的时候没有痛经，而是后来再发展起来开始痛。

还有是性交时深部痛，医师做盆腔检查（尤其三合诊时）痛。

也有些人时月经来时总有大便感，尿频及刺激症状等。

在慢性疼痛的病人中约有20％的人有子宫内膜异位症。

在不孕的病人中发生率更高，有24~50%，有些患者不孕是子宫内膜异位症唯一的症状。

子宫内膜异位症分度，目前大家普遍应用的是美国的生殖协会的改良分级，根据病灶的大小，深度，盆腔的解剖结构方面的改变分为微小，轻度，中度和重度4度。

但是，不是所有的子宫内膜异位症都有疼痛，子宫内膜异位症疼痛有时也与子宫内膜异位症的严重程度没有关系。

子宫内膜异位症与不孕

刚才已经说过子宫内膜异位症在不孕的病人中发生率高，有24~50%，有些患者不孕可能是子宫内膜异位症唯一的症状。

子宫内膜异位症可以影响生育，但是也不是说有了子宫内膜异位症就会导致不孕，尤其轻度的病人，怀孕的几率与正常者没有太大的不同，即使重症的子宫内膜异位症也可以自然怀孕。但是随着子宫内膜异位症的严重程度增加，疤痕组织（粘连）变得越来越普遍，自然受孕的几率降低。

让我们来看看下面的数据：

没有子宫内膜异位症的100名妇女，试着怀孕一年，有84个会怀孕。

　　有轻度子宫内膜异位症的100名妇女，试着怀孕一年，有75个会怀孕。

中度子宫内膜异位症的100名妇女，试着怀孕一年，50个会怀孕。

有严重子宫内膜异位症的100名妇女，试着怀孕一年，25个会怀孕。

子宫内膜异位症可以影响生育，美国的妇产科医师爱迪生医师（Dr G David Adamson）于2010年发展了子宫内膜异位症生育指数（Endometriosis Fertility Index，EFI)作为评估子宫内膜异位病人生育能力的指标，这个指数不仅考虑患者的年龄，不孕年限和孕产史等病史，也考虑输卵管，输卵管伞端和卵巢的功能状态等检查结果来预测自然受孕的机会。病人的子宫内膜异位症生育指数EFI数值9-10为最高，表示为自然受孕的最高潜力，一年内有55％几率怀孕，3年内有74％的自然怀孕率；而子宫内膜异位症生育指数低者（EFI，0-3）怀孕率低于10％。

为什么子宫内膜异位症会导致不孕？

病因尚未完全建立，推测有这些：

疤痕组织（粘连）类似于蜘蛛网和可被薄膜状的也可以是致密的。粘连在中，重度子宫内膜异位症较常见。这种疤痕组织破坏了盆腔解剖。如果卵巢被包裹被粘连，则卵子不能被捕捉，不能到达输卵管。如果输卵管和卵巢与道格拉斯窝粘连。则怀孕的可能性也更低。

在微小-轻度子宫内膜异位症，只有很小的或无疤痕组织的斑点，为什么也会不孕，可能有炎症因子，免疫因子，卵子胚胎质量问题，内分泌的异常，输卵管功能或者着床等问题有关。

药物治疗子宫内膜异位症可以提高妊娠率吗？

药物治疗（基于激素或“抗激素”）子宫内膜异位症对生育没有改善，有研究表明，达那唑，布舍瑞林，醋酸甲羟孕酮或孕三烯酮医疗并不比安慰剂或者什么都不用只是顺其自然有更好的怀孕效果。这些药物都有些避孕的作用，在使用这些药物时也需要避孕因为这些都是有胚胎毒性的。

但是药物可以用来作为手术前的准备，也可以在术后使用以延长手术后痛经恢复的时间。

药物抑制子宫内膜异位病灶或使其萎缩并不能使得生育率恢复到像其他人那样。

目前有些人仍然认为药物治疗可以提高妊娠率，但是那不是基于研究结果，只是基于一些专家的言论。

手术治疗是否提高生育能力？

　　回答是肯定的，手术治疗子宫内膜异位症不仅可以改善生育能力，也可以帮助缓解疼痛。

　　手术治疗的目的消除子宫内膜异位结节和松解粘连。

卵巢巧克力囊肿一般引流术会复发，需要剔除囊肿（需要去除囊皮），或破坏囊皮内膜。

　　研究表明，即使最小至轻度子宫内膜异位症，相比于诊断性腹腔镜（17%），手术治疗（29%）可以提高受孕的机会。这个消除子宫内膜异位症病灶的方法可以是电灼或激光处理，没有差别，都比仅仅是抽吸巧克力囊液效果要好。

但是在剔除时注意，不要切除卵巢皮质太多，否则会影响卵巢功能。

不孕不治疗，等待自然怀孕

　　“观察等待”的方式，对年轻妇女，子宫内膜异位症病灶微小或轻度的病人可用，这个程度的病人有大约40%在手术后的8~9个月内怀孕，但是如果年纪大者就需要有更积极的方式。

药物和手术治疗相组合

　　如果痛经比较明显，也不想怀孕，那么手术治疗后可以用药物治疗这样可以延缓出血，疼痛等症状的复发。但是如果想怀孕，那么手术治疗后就没有必要等待，因为曾经把药物与安慰剂治疗相比较，怀孕率没有差别；即使子宫内膜异位病灶萎缩后，妊娠的成功率与没有子宫内膜异位者相比仍然没有因为子宫内膜异位病灶萎缩而升高。

　　不同类型的医学治疗的所有产生相同的结果。研究已经表明手术治疗后口服避孕药可以缓解疼痛达1年。

子宫内膜异位症，选择怎样的辅助生育治疗更好？

　　有几种类型的生育治疗方式可用。什么类型的生育治疗取决于子宫内膜异位症的女性的年纪，

夫妇尝试怀孕的时间，输卵管通畅度，精子等因素。

单独促排卵（OI）

　　促排卵的目的是为了调节月经不调，刺激卵巢释放卵子（卵母细胞）每月。很适合年轻女性健康的输卵管，月经稀发，不是每月排卵，有微小或轻度子宫内膜异位症，其丈夫拥有健康的精子则可以利用。

单独人工授精（IUI）

适合年轻女性，子宫内膜异位症为轻微或轻度，输卵管通畅，有规律的月经并有经常性的排卵，男方精子正常或稍弱，通过处理让更多的更好的精子直接注入宫腔，这样精子缩短到达输卵管的距离，提高怀孕率。

促排卵+人工受精（OI+IUI）

超排卵和宫腔内人工授精可以提升女性的生育能力，对于有子宫内膜异位症的病人也一样。同一周期有数个卵泡生长，治疗效果比单独的促排卵或IUI要好，尤其是对微小或轻微子宫内膜异位症者。每个治疗周期有10-15％的成功率。应该作为优先考虑方法。约80％的夫妇可以由促排卵+人工受精而怀孕，大部分在4-6周期内做到。一般的建议是经过3或4个周期的促排卵+人工受精后仍然不成功，则改为IVF或GIFT（输卵管内配子移植，现在很少做）治疗。

有研究表明，微小或轻度子宫内膜异位症合并不孕如果没有任何治疗，可能有2~4.5%的怀孕机会，如果有促排卵（克罗米芬，或HMG或FSH促卵泡激素）则大概有4~7%的机会；单独宫腔内人工授精则有5%的机会；CC促排卵+人工授精，在头4个月有9~10%的机会，如果改为HMG+IUI则可以提高到8~15%。

配子输卵管内管移植（GIFT）

　　如果输卵管通畅而且子宫内膜异位症的并不严重，那么在做腹腔镜时取出卵子与精子混合，注入输卵管，但是由于试管婴儿实验室技术的提高，这个方法目前很少有做。

试管婴儿（IVF）

试管婴儿是治疗子宫内膜异位症所导致不孕的一个有效可靠的办法。试管婴儿尤其适合中重度子宫内膜异位症导致的盆腔结构改变和输卵管通而不畅的病人;对于微小和轻度子宫内膜异位症合并精子异常或在3到4次人工授精后，仍然不孕，试管婴儿也是个可靠的办法。

促性腺激素释放激素类似物抑制卵巢的自然周期，减少取消周期，并防止内源性促黄体素的释放，改善了IVF的成功率。有些研究表明在试管婴儿前用促性腺激素释放激素激动剂治疗中度或重度子宫内膜异位症（至少60天）可以导致更高的怀孕率，促性腺激素释放激素类似物治疗也可有助于疼痛的缓解。

许多临床研究报告表明女性有中度或重度子宫内膜异位症比微小或轻度的疾病试管婴儿的成功率低。然而，也有研究得出在手术后，IVF治疗效果与其他原因不孕的结果相仿。

小的卵巢子宫内膜异位症囊肿不会降低试管婴儿的成功率，但是可以增加盆腔感染的机会。大家比较一致的是囊肿直径超过4厘米，则最好在IVF以前手术切除。

子宫内膜异位症辅助生育后的妊娠特殊性

　　子宫内膜异位症会导致延迟怀孕，但一旦你孕妇了，孕期的过程一般情况下与其他人没有两样。但是可能会出现怀孕早期的盆腹腔疼痛，也有些人有盆腔腹膜出血，流产率，早产，胎盘异常，产前出血，妊娠高血压综合症和子痫，剖宫产率比一般人稍高。

一般来说，生完孩子后痛经会减轻，但是过几个月后也可能会重新出现。

2013年英国NICE（National Institute for Health and Care Excellence）有关子宫内膜异位症的不孕治疗指南（总64页的第29页）：

1.7.1药物治疗（卵巢抑制）微小和轻度子宫内膜异位症：药物治疗不能提高怀孕成功率，不提倡。（2004，2013修改）

　　1.7.2手术消融

　　1.7.2.1微少或轻度子宫内膜异位症在做腹腔镜时，有条件可以对异位病灶或粘连进行清除

　　这可以提高受孕的机会。（2004）（2004年形成共识，目前仍然没有改变，下同）

1.7.2.2卵巢子宫内膜异位巧克力囊肿应该用腹腔镜做剔除术，这可以提高受孕的机会。（2004）

　　1.7.2.3中度或重度子宫内膜异位症应给予手术治疗，因为它可以提高受孕的机会。（2004）

　　1.7.2.4中度或重度子宫内膜异位症手术治疗后药物治疗并不能提高怀孕率，不推荐用药物治疗。（2004）

　　如果有子宫内膜异位症怎么办？

年轻不想生孩子，可以服用避孕药，这可以减少子宫内膜异位病灶的增生，也可以缓解疼痛。

如果不管子宫内膜异位症，那么一般是会加重的。

如果有条件生育，那么趁年轻生育，也可以在子宫内膜异位症没有加重前把生育的事情先完成，怀孕和哺乳也是抑制卵巢功能的方法，可以缓解子宫内膜异位症。

如果有子宫内膜异位症现在有有怀孕困难，那么可以考虑人工辅助生育，具体措施要看年龄，子宫内膜异位的严重程度。

如果有卵巢巧克力囊肿，现在又想怀孕而不能，囊肿大于4cm，最好是腹腔镜手术剔除囊壁，如果输卵管通畅，可以自然的试几个周期。

腹腔镜确诊子宫内膜异位症（微小或轻度）+病灶清除，可以等待9月到1年，看是否会自然怀孕，如果不能则可以用辅助生育技术。

确诊子宫内膜异位症，输卵管通畅做了几次促排卵和人工授精（可做3次，超过4次怀孕率低），年纪大于35岁，那么试管婴儿是比较好的选择。

如果已经做过腹腔镜，不孕没有解决，再次腹腔镜的意义不大。

如果中重度的子宫内膜异位症，盆腔有粘连，做试管婴儿更好。

对于重度的子宫内膜异位症患者，在做IVF治疗时有些医师也会尝试给予超长抑制周期促排卵（60天以上），有“病例研究（Case Study）”表明可以提高妊娠率；有些医生可能会在辅助生育治疗前给予“假绝经”治疗，但是这些都还没有得到好的研究的支持。