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政府“雪中送炭” 让失能人员不失保障

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摘要: 89岁高龄的陈大爷患有恶性肿瘤,生活起居需要人照顾。自从办理了长期护理保险居家护理服务后,陈大爷一家每月能得到1300元左右的生活护理保障,同时医疗机构的医护人员还会提供更换导尿管、压疮治疗等上门医疗护理服 ...



89岁高龄的陈大爷患有恶性肿瘤,生活起居需要人照顾。自从办理了长期护理保险居家护理服务后,陈大爷一家每月能得到1300元左右的生活护理保障,同时医疗机构的医护人员还会提供更换导尿管、压疮治疗等上门医疗护理服务。

93岁的楼奶奶,因年老处于失能状态,从2018年10月1日起享受长护待遇,享受每月2000元左右的长护保险保障,目前住在怡乐新村,由培训合格后的专业护理人员全天24小时进行照护。在这里,工作人员根据老人自身身体情况、生活习惯“私人定制”专门护理服务。

这是两位失能老人因长期护理保险受惠的真实例子。自2018年开展试点以来,我市长护险工作成效明显。市医保局相关统计数据表明,截至目前义乌长期护理险参保人数达98万多人,共开展上门失能评估5256人,符合待遇支付条件4469人,累计支付长护保险基金4553万元,组织护理培训70场,受训护理人员4511人。

从“金华试点”到“义乌模式”

“一人失能,全家失衡,如何走出这一困境?长期护理保险制度是一个很好的尝试。”市医保局负责人表示,建立长期护理保险的初衷,除了减轻失能人员家庭的负担、提高失能人员生活质量外,也是在为社会“减负”。

一般来说,失能人员主要是指丧失生活自理能力的人。长期护理保险是指利用社会保险机制,为因老年、疾病、伤残导致失能人员提供长期性医疗护理、生活护理的保障制度,其服务内容主要包括生活护理和生活密切相关的基本医疗护理两大类。

作为“浙江模式”先行先试的试点县市,义乌是由省医保局确定的金华地区首个建设试点城市。2018年9月,义乌长期护理保险试点正式实施。经过一年多的努力,目前已建成长期护理保险“1+1+3”政策体系,全市已引进社区护理站3家,定点准入养老服务机构7家(长护床位1585床),开设长期护理病房3家(长护床位70床),形成了以居家护理为主、机构护理为辅的长护服务体系。

以推动居家上门护理为出发点,缓解护理供给不足难题。在待遇支付比例和医疗护理项目定价上向居家倾斜,结合家庭责任医生签约服务,通过待遇和价格杠杆引导发挥基层公立医疗机构的带头和推动作用,打造一个资源下沉、高效利用的长护服务平台。

以落实“最多跑一次”改革为关键点,提升经办服务质量和效率。在机构准入、失能评估等环节简化流程、减少材料,通过镇街摸底、线上受理、网格管理、上门服务等措施实现“零次跑”。

以“政产学研”协同创新为突破口,打造可复制、可推广的义乌模式。2019年,我市与复旦大学续签合作协议,进一步完善长护保险基础服务包和失能评估、护理质量、定点管理三个标准,优化义乌“一包三标准”长护保险政策体系。

从政策出台到待遇享受

根据有关政策,个人只需要缴纳36元一年的长期护理保险参保费用,就可享受居家上门护理、养护机构护理和医疗机构护理3种不同形式标准政策待遇。

符合我市长期护理保险待遇享受标准的人员,发生符合规定的护理服务费、护理设备使用费、护理耗材费等纳入基金支付范围,不设起付标准,实行每床日护理服务项目管理。这期间,失能人员可根据自身情况选择不同的护理服务形式,享受相应待遇。具体的护理形式分为三种:居家上门护理的,平均支付标准不超出90元/天,基金支付80%;养护机构护理的,平均支付标准不超出90元/天,基金支付75%;医疗机构护理的,平均支付标准不超出130元/天,基金支付70%。

长期护理保险主要包括生活护理和生活密切相关的基本医疗护理两大类。其中,生活护理服务项目分为清洁卫生、营养摄取等六个部分共计40项生活护理服务项目;基本医疗护理服务项目包括鼻饲置管、导尿等28项医疗护理服务项目。

需要注意的是,符合长期护理保险待遇享受条件,且选择居家上门护理的,可同时享受养老服务补贴或重度残疾人护理补贴等补助待遇;选择养护机构和医疗机构护理的,不再享受养老服务补贴或重度残疾人护理补贴待遇。

在长期护理保险的筹资方面,职工医保参保人员的长期护理保险费由用人单位和个人共同缴纳,城乡居民医保参保人员由财政资金和个人缴费组成。其中,个人缴费部分以全市居民上年度人均可支配收入为缴费基数,按0.5‰比例缴纳,目前为每人每年36元,职工医保参保人员长护保险费个人缴纳部分每月按规定比例从医保个人账户中划转,城乡居民医保参保人员个人缴费部分在缴纳城乡居民基本医疗保险费时按年度总额一次性征缴。特殊群体、困难人员的个人缴费部分由市财政予以补助,具体人员名单与城乡居民医保个人缴费财政补助人员相同。

从无到有再到优

根据我市长期护理保险实施意见规定,因年老、疾病、伤残等原因长期处于失能状态的参保人员,经综合评估失能等级在四级及以上的,才能享受长期护理保险待遇。也就是说,享受长期护理保险待遇的前提是需要进行失能评估。

那么,参保人员如何进行失能评估并享受相应待遇呢?市医保局结合“零次跑”改革要求,开放了“我来照顾”微信公众号、400免费热线电话、浙江政务网三大申报平台,参保人员提交自评申请后专门小组上门评估并将结果录入系统。系统评估确定通过后,针对个人情况制定专门护理计划,次月起即可享受长护待遇。全流程委托第三方机构承办,医保部门负责出台政策规定,把关机构准入原则,同时做好后期监管。

“取得明显成效的同时,仍有一些亟待攻克的难题,比如待遇享受人员界定较难、护理服务供给能力不足、现有医保经办力量跟不上等等。”市医保局负责人表示,经过一年多努力,我市长护保险制度实现了从无到有的跨越,下一步要努力做到从有到优。

2019年5月,我市长护保险深化改革试点的工作方案经市委深改会审议通过,工作方案从政策标准化、服务职业化、经办社会化、监管智能化四个方面入手:

政策标准化。第一,扩大保障范围。从需求侧出发,将失能群众需求较大的护理项目逐步列入保障范围;探索以租赁形式,将购买成本较高的部分器械设备列入保障范围等。第二,完善支付系统。从差别化出发,与五险系统和相关部门数据做好对接,实现上门护理自动派单和长护基金支付联网结算、移动结算。第三,拓展支付形式。从供给侧出发,整合卫健、民政、残联扶持政策,打造可及、连续、综合、有效、个性化的“医养护”一体化健康服务模式。

服务职业化。建立常态化、专业化护理培训机制,指导增强家庭护理员的服务水平和职业认可,促进护理产业良性发展。按照人社部门职业技能培训专项补贴的相关政策和标准,为长护保险居家护理培训的机构实施补助。实施培训工作由复旦大学课题组、义乌工商职业技术学院和义乌市怡乐新村养老服务中心等机构共同组织。

经办社会化。在现有基金经办型承办模式下,进一步发挥商保公司精算、IT、客服、风控等方面的优势,通过开发完善配套产品和运营体系,形成针对护理人员和服务对象的综合保障方案。为进一步提升基金管控效果,根据国家局要求,按招采有关规定和流程探索试行风险保障型承办模式。

监管智能化。针对长护保险试点实践中监管成本高、对评估和服务客观判定难度大等监管难题,依托智能手环客观化判断老人行动状态,建立失能评估“假阳性”筛查机制;依托一体机“人脸识别”实现对“谁照护、照护谁、在哪照护、照护什么、照护时间”等进行全程监控,双向比对同一时段的服务人员信息数据和服务对象行动状态监测数据,从而实现服务对象和服务人员双向监控。

下阶段,我市长护保险将继续按照“四化”深化试点,为国家长护保险建设提供可复制、可推广的义乌经验,努力打造失能人员有保障、护理产业得发展、长护基金可持续的良性循环。


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